Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)

Это воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное регулярным попаданием желудочного содержимого (кислоты, ферментов и пищи) обратно в пищевод. Оно происходит из-за несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, который в норме должен предотвращать обратное движение содержимого желудка. Постоянное воздействие кислоты на слизистую пищевода приводит к ее раздражению и воспалению.

Причины и факторы риска развития ГЭРБ:

• Нижний пищеводный сфинктер не функционирует должным образом, не удерживает желудочное содержимое.
• Повышенное давление в брюшной полости (беременность может временно повысить риск).
• Нарушение моторики желудка и пищевода.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Злоупотребление жирной, острой, кислой пищей, кофеином, алкоголем, а также приемом пищи перед сном.
• Курение.

Факторы могут действовать как по отдельности, так и в комбинации, из-за чего появляется ГЭРБ.

ГЭРБ — одно из самых распространенных желудочно-кишечных заболеваний в мире. Может возникать в любом возрасте, но чаще проявляются симптомы ГЭРБ с эзофагитом у взрослых, особенно у людей старше 40 лет.

Типичные симптомы

• Изжога. Ощущение жжения за грудиной, которое может распространяться вверх к горлу. Изжога обычно усиливается после еды, при наклонах туловища или в положении лежа.
• Ощущение рефлюкса — попадания кислого содержимого обратно в пищевод, ротовую полость. Сопровождается неприятным вкусом.
• Дисфагия. Затрудненное или болезненное глотание, ощущение "комка в горле" или задержки пищи в пищеводе.
• Частая отрыжка, иногда с неприятным запахом.

Атипичные симптомы

• Хроническая боль в горле, ощущение комка в горле, сухой кашель, особенно по ночам.
• Постоянный насморк.
• Хронический кашель, осиплость голоса, особенно по утрам, бронхоспазм, астма, которая плохо поддается традиционному лечению.
• Разрушение зубной эмали из-за частого контакта с желудочной кислотой.

Серьезные симптомы рефлюкса, требующие срочного обращения к врачу:

• Сильная боль за грудиной. Требует исключения сердечной патологии.
• Необъяснимая потеря веса. Может указывать на осложнения.
• Рвота с кровью или черный, дегтеобразный стул, указывают на возможное желудочно-кишечное кровотечение.

Проявления ГЭРБ могут варьироваться в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

1. Воспаление слизистой оболочки пищевода, вызываемое постоянным воздействием желудочного сока. Хронический эзофагит может стать причиной эрозий и язв, а они могут проводить к кровотечениям. 
2. Стриктуры пищевода — сужения пищевода, затрудняющие глотание (дисфагия). 
3. Пищевод Барретта — предраковое состояние, значительно повышает риск развития аденокарциномы пищевода.
4. Аденокарцинома пищевода — агрессивная форма рака пищевода. Одно из самых опасных осложнений ГЭРБ.
5. Респираторные проблемы. Хронический синусит, кашель, бронхит и даже астма. 
6. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — раздражение и воспаление гортани и глотки (ларингит, фарингит и др.).
7. Проблемы со стороны ротовой полости: неприятный запах, кариес, жжение языка. При изменении свойств слюны возможен оральный кандидоз.
8. Отит. Если кислотный рефлюкс достигает евстахиевой трубы, он вызывает воспаление среднего уха и приводит к повторяющимся отитам.

ГЭРБ имеет множество классификаций. Выделяют, например, неэрозивную рефлюксную болезнь и эрозивный эзофагит. В зависимости от процента поражения слизистой оболочки описывают четыре степени рефлюкс-эзофагита. 

Более понятна классификация по степени тяжести заболевания, в зависимости от характера симптомов и степени повреждения слизистой. 

При начальной стадии (I стадия) повреждения слизистой пищевода отсутствуют или минимальны. Симптомы легко контролируются изменением образа жизни и применением медикаментов.

Легкая стадия (II стадия) характеризуется небольшими воспалительными изменениями слизистой пищевода, которые определяются при эндоскопии. Возникает потребность в регулярном приеме медикаментов.

Средняя стадия (III стадия) сопровождается регулярной изжогой, затрудненным глотанием. Воспалительные изменения слизистой пищевода более выраженные, возможны эрозии. Медикаментозное лечение необходимо на постоянной основе.

Тяжелая стадия (IV стадия) значительно ухудшает качество жизни из-за интенсивности симптомов. Присутствует эрозивно-язвенное поражение слизистой, сужения пищевода. Возможны предраковые изменения слизистой пищевода (пищевод Барретта). Требуется комплексное лечение, возможно хирургическое вмешательство.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) начинается с консультации гастроэнтеролога. Врач собирает анамнез, выясняя симптомы, их частоту и продолжительность. Может быть назначен тест с ингибитором протонной помпы (прием препаратов группы в течение недели). Если после теста симптомы прекращаются, рефлюкс вероятнее всего у пациента есть. Однако не рекомендуем проводить подобный тест самостоятельно. Сделать соответствующие выводы сможет только специалист, а неквалифицированный человек может потерять время, которое мог бы потратить на другие обследования. 

Основным диагностическим методом остается эндоскопический.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) или по-другому гастроскопия позволяют визуально осмотреть слизистую оболочку, выявить воспаление, эрозии, язвы, стриктуры и заподозрить пищевод Барретта. Также могут быть взяты биопсии для гистологического исследования.

24-часовая pH-метрия измеряет уровень кислотности в пищеводе на протяжении суток. Тонкий зонд фиксирует уровень рН в пищеводе, регистрируя эпизоды рефлюкса. 

Манометрия пищевода измеряет давление в различных частях пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Помогает оценить функцию НПС и выявить функциональные нарушения.

Контрастная рентгенография помогает визуализировать анатомические изменения: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и нарушение моторики пищевода. Также фиксирует выброс содержимого из желудка в пищевод.

Тесты на Helicobacter pylori необходимы, поскольку бактерия способствует развитию заболеваний, усугубляющих симптомы ГЭРБ.

Комплексный подход к диагностике ГЭРБ позволяет точно установить диагноз, определить степень тяжести заболевания и назначить наиболее эффективное лечение.

Лечение ГЭРБ с эзофагитом направлено на уменьшение симптомов, заживление поврежденной слизистой оболочки пищевода и предотвращение осложнений. Оно включает в себя несколько методов, которые могут быть комбинированы в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Консервативное лечение — изменение образа жизни (снижение стресса, отказ от курения, изменение положения во время сна), снижение веса при его наличии, специальная диета (малые порции, избегание переедания, последний прием пищи за 2-3 часа до сна), отказ от препаратов, вызывающих рефлюкс.

Медикаментозное лечение индивидуально и подбирается врачом. Может включать:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) уменьшают выработку желудочной кислоты и способствуют заживлению слизистой пищевода.
• Антациды нейтрализуют кислоту и быстро снимают симптомы.
• Прокинетики улучшают моторику желудка и пищевода.
• Альгинаты создают барьер, предотвращая рефлюкс.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна или возникают осложнения. Это может быть:

• Лапароскопической фундопликация. Операция, при которой верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера для его укрепления и предотвращения рефлюкса.
• Бариатрические операции при наличии у пациента ожирения.
• Радиочастотная абляция или установка специальных устройств для предотвращения рефлюкса.

Основное отличие в лечении ГЭРБ у беременных заключается в повышенном внимании к безопасности медикаментов и более строгом соблюдении поведенческих рекомендаций.

Беременным могут назначать альгинаты* как основной метод для длительного контроля симптомов и предотвращения осложнений. Этот препарат не показал негативного влияния во время исследований.

*омепразол противопоказан беременным

Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает меры, направленные на снижение риска развития заболевания и обострения симптомов. Также важна вторичная профилактика.

Основные рекомендации:

• Изменение в питании;
• Изменение образа жизни;
• Физическая активность, умеренные нагрузки;
• Положение тела после еды: желательно оставаться в вертикальном положении не менее 30 минут;
• Управление стрессом.